inschrijven

Onze praktijk is geopend voor inschrijving van nieuwe patiënten. U bent van harte welkom.

U kunt zich aanmelden

schriftelijk download het inschrijfformulier.
U kunt het formulier uitprinten, invullen en per post versturen of afgeven aan de balie.
persoonlijk aanmelden aan de balie van de praktijk.
per telefoon.
online per e-formulier. Vul onderstaand e-formulier in.
voor ieder gezinslid dient u afzonderlijk een formulier in te vullen.
een kopie van een identificatie zoals paspoort, rijbewijs, ID kaart kunt u uploaden in onderstaand e-formulier.
onderdelen gemarkeerd met een * moeten verplicht worden ingevuld.

Vergeet u zich niet uit te schrijven bij uw vorige huisarts en uw dossier aan ons door te laten sturen.

Persoonsgegevens
mevr. / dhr.*
Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum*
BSN nummer*
Contactgegevens
*
straat + huisnummer plaats postcode
Telefoon*
E-mailadres*
Gegevens verzekering
*
naam zorgverzekeraar verzekeringsnummer
Gegevens apotheek
Naam van uw nieuwe apotheek*
- Apotheek Beatrixplantsoen
- Zandvoortse Apotheek Raadhuisplein
- Anders? Vul dan de gegevens in de volgende kolom in >
Indien andere apotheek vul gegevens in
naam apotheek faxnummer
Gegevens vorige huisarts
*
naam vorige huisarts plaatsnaam
! Vergeet u zich niet uit te schrijven bij uw vorige huisarts en uw dossier aan ons door te laten sturen.
Identificatie
Upload kopie van uw identificatie (paspoort/rijbewijs/ID kaart)*
Toegestane bestandstypen: jpg, pdf.
jpg of pdf bestand
CAPTCHA
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.