inschrijven

Onze praktijk is geopend voor inschrijving van nieuwe patiënten. U bent van harte welkom.

U kunt zich aanmelden op de volgende manieren

  • schriftelijk; download het inschrijfformulier.
    U kunt het formulier uitprinten, invullen en per post versturen of afgeven aan de balie.
  • persoonlijk aanmelden aan de balie van de praktijk.
  • online per e-formulier. Vul onderstaand e-formulier in.

-voor ieder gezinslid dient u afzonderlijk een formulier in te vullen.
-een kopie van een identificatie zoals paspoort, rijbewijs, ID kaart kunt u uploaden in onderstaand e-formulier.
-onderdelen gemarkeerd met een * moeten verplicht worden ingevuld.

Vergeet u zich niet uit te schrijven bij uw vorige huisarts en uw dossier aan ons door te laten sturen.

online inschrijven

  • Persoonsgegevens

  • Contactgegevens

  • Gegevens verzekering

  • Gegevens apotheek

  • Gegevens vorige huisarts

  • Toestemming enquête

  • Identificatie

  • Toegestane bestandstypen: jpg, pdf.
    jpg of pdf bestand
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.