inschrijven

Onze praktijk is geopend voor inschrijving van nieuwe patiënten. U bent van harte welkom.

In verband met veel nieuwe inschrijvingen kan het wat langer duren voordat uw inschrijving verwerkt wordt.
Onze excuses voor het ongemak. Zodra uw inschrijving rond is ontvangt u een bevestigings-e-mail van ons.

U kunt zich aanmelden op de volgende manieren

  • schriftelijk; download het inschrijfformulier.
    U kunt het formulier uitprinten, invullen en per post versturen of afgeven aan de balie.
  • persoonlijk aanmelden aan de balie van de praktijk.
  • online per e-formulier. Vul onderstaand e-formulier in.

-voor ieder gezinslid dient u afzonderlijk een formulier in te vullen.
-een kopie van een identificatie zoals paspoort, rijbewijs, ID kaart kunt u uploaden in onderstaand e-formulier.
-onderdelen gemarkeerd met een * moeten verplicht worden ingevuld.

Vergeet u zich niet uit te schrijven bij uw vorige huisarts en uw dossier aan ons door te laten sturen.

online inschrijven

Registreren als nieuwe patiënt

"*" geeft vereiste velden aan



DD slash MM slash JJJJ
Adres*


Gegevens verzekering*
naam zorgverzekeraar
verzekeringsnummer


Gegevens apotheek*
Indien andere apotheek vul gegevens in
naam apotheek
fax nummer


Vorige huisarts*
naam
plaatsnaam
Toestemming doorsturen medisch dossier*


Toestemming enquête*
Geeft u toestemming om (via e-mail) benaderd te mogen worden voor een enquête over onze huisartsenpraktijk zodat wij onze dienstverlening kunnen verbeteren?


Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, pages, Max. bestandsgrootte: 256 MB.
Upload kopie van uw identificatie (paspoort/rijbewijs/ID kaart)




Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.