Inschrijven

Inschrijven

Wij zijn uitsluitend open voor nieuwe patiënten die nog geen huisarts in Zandvoort hebben.

We onderschrijven het recht van patiënten op een vrije artsenkeuze. Wij worden echter geconfronteerd met een situatie van overvolle praktijken en een schaarste aan personeel. Daardoor bestaat het risico dat de zorgverlening aan patiënten niet meer gewaarborgd kan worden. Daarom zijn wij gesloten voor nieuwe patiënten. Voor patiënten die in Zandvoort wonen en geen huisarts hebben maken we op basis van zorginhoudelijke gronden een uitzondering.

U kunt zich op 3 manieren bij ons inschrijven

  • schriftelijk download het inschrijfformulier  U kunt het formulier printen, invullen en per post versturen of afgeven aan de balie.
  • persoonlijk aanmelden aan de balie van de praktijk (u krijgt dan een papieren inschrijfformulier van ons).
  • online per e-formulier. Vul onderstaand e-formulier in:

-voor ieder gezinslid dient u afzonderlijk een formulier in te vullen.
-een kopie van een identificatie zoals paspoort, rijbewijs, ID kaart kunt u uploaden in onderstaand e-formulier.
-onderdelen gemarkeerd met een * moeten verplicht worden ingevuld.

Vergeet u zich niet uit te schrijven bij uw vorige huisarts en uw dossier aan ons door te laten sturen.

Registreren als nieuwe patiënt

"*" geeft vereiste velden aan



DD slash MM slash JJJJ
Adres*


Gegevens verzekering*
naam zorgverzekeraar
verzekeringsnummer


Gegevens apotheek*
Indien andere apotheek vul gegevens in
naam apotheek
fax nummer


Vorige huisarts*
naam
plaatsnaam
Toestemming doorsturen medisch dossier*
Ik geef toestemming aan mijn vorige huisarts voor het doorsturen van mijn medisch dossier


Toestemming LSP*
Geeft u toestemming om uw medische gegevens te delen via het LSP (Landelijk SchakelPunt)? Hiermee kunnen andere zorgverleners (bijv. spoedpost) relevante medische gegevens inzien.


Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, pages, Max. bestandsgrootte: 256 MB.
Upload kopie van uw identificatie (paspoort/rijbewijs/ID kaart)




Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.