inschrijven

Onze praktijk is geopend voor inschrijving van nieuwe patiënten. U bent van harte welkom.

U kunt zich aanmelden op de volgende manieren

  • schriftelijk; download het inschrijfformulier.
    U kunt het formulier uitprinten, invullen en per post versturen of afgeven aan de balie.
  • persoonlijk aanmelden aan de balie van de praktijk.
  • online per e-formulier. Vul onderstaand e-formulier in.

-voor ieder gezinslid dient u afzonderlijk een formulier in te vullen.
-een kopie van een identificatie zoals paspoort, rijbewijs, ID kaart kunt u uploaden in onderstaand e-formulier.
-onderdelen gemarkeerd met een * moeten verplicht worden ingevuld.

Vergeet u zich niet uit te schrijven bij uw vorige huisarts en uw dossier aan ons door te laten sturen.

online inschrijven

Registreren als nieuwe patiënt

"*" geeft vereiste velden aan



Naam*
DD slash MM slash JJJJ
Adres*


Gegevens verzekering*
naam zorgverzekeraar
verzekeringsnummer


Gegevens apotheek*

Indien andere apotheek vul gegevens in
naam apotheek
fax nummer


Vorige huisarts*
naam
plaatsnaam
Toestemming doorsturen medisch dossier*


Toestemming enquête*
Geeft u toestemming om (via e-mail) benaderd te mogen worden voor een enquête over onze huisartsenpraktijk zodat wij onze dienstverlening kunnen verbeteren?


Max. bestandsgrootte: 256 MB.
Upload kopie van uw identificatie (paspoort/rijbewijs/ID kaart)




Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.